大洼區(qū)3·6涉漁船舶傾覆事故調(diào)查報(bào)告
2023年3月6日1250時(shí)許,“遼盤漁25***”船(以下簡(jiǎn)稱“事故船”)在山東省榮成市石島東南40海里(概位:E122°37′4″、N36°6′33″)附近海域發(fā)生傾覆事故,造成船上10人落水,其中6人獲救、2人死亡、2人失蹤。
一、事故船相關(guān)情況
(一)船舶概況
經(jīng)查驗(yàn),事故船為木質(zhì);主機(jī)功率396千瓦;船長(zhǎng)25.66米,型寬6.61米,型深2.73米;總噸67.0,凈噸23.0,2006年6月15日建造完工;核定乘員8人。
救生設(shè)備包括HYF-Y10救生筏1個(gè)、救生圈4個(gè)、救生衣11套,通導(dǎo)設(shè)備包括AIS及北斗導(dǎo)航裝置。
船舶所有人為曹* *(遼寧省* * *,身份證號(hào)21 * * *)。
(二)相關(guān)證書(shū)情況
事故船舶證書(shū)齊全有效?!稘O業(yè)船舶國(guó)籍證書(shū)》證書(shū)編號(hào):(遼盤)船登(籍)(2019)HY-100049號(hào),有效期至2024年5月21日;《漁業(yè)船舶檢驗(yàn)證書(shū)》證書(shū)編號(hào):2111000200205,有效期至2026年6月25日,下一次檢驗(yàn)日期為2023年6月24日;《漁業(yè)捕撈許可證》證書(shū)編號(hào): (遼盤)船捕(2019)HY-100026號(hào),年審日期:2022年。
(三)職務(wù)船員配備
根據(jù)《中華人民共和國(guó)漁業(yè)船員管理辦法》,按照《漁業(yè)船舶檢驗(yàn)證書(shū)》實(shí)船檢驗(yàn)參數(shù),事故船職務(wù)船員應(yīng)該配備二級(jí)船長(zhǎng)、二級(jí)船副、二級(jí)輪機(jī)長(zhǎng)。事故船實(shí)際配備三級(jí)船長(zhǎng),事故船職務(wù)船員缺少二級(jí)船副、二級(jí)輪機(jī)長(zhǎng)、1人無(wú)船員證書(shū)。
事發(fā)時(shí)船上共10人:
1.曹* *,持有海洋漁業(yè)職務(wù)船員三級(jí)船長(zhǎng)證書(shū)(證書(shū)編號(hào):21 * * *,有效期至2027年8月4日)。
2.卞* *,持有海洋漁業(yè)普通船員證書(shū)(證書(shū)編號(hào):37 * * *,有效期至2026年9月22日)。
3.苑* *,持有海洋漁業(yè)普通船員證書(shū)(證書(shū)編號(hào):21 * * * ,有效期至2026年9月1日)。
4.宋* *,持有海洋漁業(yè)普通船員證書(shū)(證書(shū)編號(hào):51 * * * ,有效期至2026年11月9日)。
5.苑* *,持有海洋漁業(yè)普通船員證書(shū)(證書(shū)編號(hào):21 * * * ,有效期至2026年9月1日)。
6.孫* *,持有海洋漁業(yè)普通船員證書(shū)(證書(shū)編號(hào):23 * * * ,有效期至2026年4月16日)。
7.楊* *,持有海洋漁業(yè)普通船員證書(shū)(證書(shū)編號(hào):22 * * *有效期至2026年9月16日)。
8.徐* *,持有海洋漁業(yè)普通船員證書(shū)(證書(shū)編號(hào):21 * * *,有效期至2026年5月8日)。
9.杜* *,持有海洋漁業(yè)普通船員證書(shū)(證書(shū)編號(hào):51 * * *,有效期至2026年9月22日)。
10.張* *,無(wú)船員證書(shū)。
(四)事故船保險(xiǎn)情況
事故船共計(jì)10人,按照保險(xiǎn)實(shí)名制要求在中國(guó)漁業(yè)互保協(xié)會(huì)投保安全責(zé)任險(xiǎn),保額70萬(wàn)元/人。事故船船體參加保險(xiǎn)。
(五)事故船配載情況
事故船3月4—5日生產(chǎn)作業(yè)時(shí)產(chǎn)量偏少,裝載約15噸漁獲物;事發(fā)時(shí)船上柴油3噸,水1噸;事故船載有40口錨和20片網(wǎng)具,沒(méi)有超出技術(shù)鑒定部門標(biāo)稱的最大裝載范圍。事故船未超載。
經(jīng)調(diào)查,事故船上漁獲物裝載在50厘米*35厘米*20厘米的塑料帶網(wǎng)眼魚(yú)箱里,分別放置在事故船兩舷甲板上,不具備形成自由液面的條件。
(六)事故船維修保養(yǎng)情況
事故船最近一次于2022年伏季休漁期間進(jìn)行了維修保養(yǎng),船況良好;事故航次(船)出航期間沒(méi)有發(fā)現(xiàn)船體漏水的情況。
二、事故水域氣象及水文情況
2023年3月6日0800時(shí)至1300時(shí)
風(fēng)向:南風(fēng):6—7級(jí),陣風(fēng)8級(jí)
潮汐:落潮
海流流向:西北
水深:50米
能見(jiàn)度良好。
三、事故經(jīng)過(guò)
2023年3月2日,事故船從山東榮成市沙窩漁港出海作業(yè),船上共10人,航行約17小時(shí)到達(dá)捕撈海域(北緯34°20′東經(jīng)122°40′)生產(chǎn)作業(yè)2天。3月5日2000時(shí)返港,同編組漁船有“遼盤漁25***”、“魯榮漁56***”、“魯榮漁56***”(實(shí)際經(jīng)營(yíng)人均為大洼區(qū)***人)。
2023年3月6日1200時(shí),船向北航行至(北緯36°10′東經(jīng)122°17′)海域,風(fēng)浪變大,甲板上浪;約1250時(shí)風(fēng)浪繼續(xù)增強(qiáng),此時(shí)船體向右傾斜,船長(zhǎng)立刻叫船員苑* *查看情況,收油減速(航速3—4節(jié))向右打舵,向東偏轉(zhuǎn),準(zhǔn)備讓船體迎浪航行,穩(wěn)住船體,船長(zhǎng)立刻轟油提示船員離開(kāi)休息艙到船艙外,同時(shí)用對(duì)講機(jī)呼叫劉*(“遼盤漁25***”船長(zhǎng))“我船不行了”;由于風(fēng)浪較大(目測(cè)浪高約1.7米),船體傾斜幅度越來(lái)越大,船體上浪越來(lái)越多,約3分鐘后船體瞬間發(fā)生側(cè)翻,7名船員落水,5名船員一手抓住排水孔一手抓住網(wǎng)漂,2名船員爬上船底,2名在船艙內(nèi),船長(zhǎng)從左側(cè)駕駛艙窗戶被浪沖入水中,順手抓住網(wǎng)浮漂向北漂200米左右。
四、事故救助情況
2023年3月6日1300時(shí)許,同編組作業(yè)漁船“遼盤漁25*** ”船長(zhǎng)劉*在對(duì)講機(jī)中聽(tīng)到事故船呼喊“我船不行了”,通過(guò)AIS確定事故船位置,加足馬力向事故船靠攏,約20分鐘到達(dá)事發(fā)位置,發(fā)現(xiàn)事故船船底朝上,船舷兩側(cè)有四五人,船底上面也有人。“遼盤漁25***”船員通過(guò)拋投救生圈、繩索將8人救到船上,安置好落水船員進(jìn)艙后立即返港送落水船員上岸就醫(yī)。當(dāng)時(shí)風(fēng)浪較大,目測(cè)浪高約1.7米,風(fēng)力8級(jí)左右,其它同編組漁船“魯榮漁56***”、“魯榮漁56***”繼續(xù)在事故船附近搜救。
3月7日—8日,大洼區(qū)持續(xù)組織搜救船只到事發(fā)海域進(jìn)行搜尋,未發(fā)現(xiàn)失蹤船員。相關(guān)調(diào)查人員赴船主家中調(diào)查事故原因,當(dāng)時(shí)船主意識(shí)不清,無(wú)法說(shuō)明當(dāng)時(shí)情況,其余船員均聯(lián)系不上。
3月9日,確認(rèn)事故船共10人,8人被救起,2人失蹤。2人上岸后搶救無(wú)效死亡。
五、事故原因
事故船在大風(fēng)大浪天氣航行時(shí),一是船長(zhǎng)未能合理擺放漁獲物堵塞排水孔,致使上甲板積水不能及時(shí)排出,導(dǎo)致事故船進(jìn)水傾斜;二是船長(zhǎng)應(yīng)對(duì)緊急狀況措施不當(dāng),采取減速右轉(zhuǎn),致使船舶傾斜面迎風(fēng)迎浪,從而船體上浪越來(lái)越多,事故船傾斜程度也越來(lái)越大,導(dǎo)致瞬間傾覆。
六、事故暴露的問(wèn)題
(一)超員問(wèn)題
按照《漁業(yè)船舶檢驗(yàn)證書(shū)》事故船核定乘員8人,在事故航次,船上實(shí)際乘員10人,屬于超員行為。
(二)職務(wù)船員配備不足問(wèn)題
根據(jù)《中華人民共和國(guó)漁業(yè)船員管理辦法》,事故船職務(wù)船員配備存在船長(zhǎng)不適任、缺少二級(jí)船副、二級(jí)輪機(jī)長(zhǎng),1人無(wú)船員證書(shū)。
(三)超航區(qū)作業(yè)
事故船核定航區(qū)屬沿海航區(qū)(20海里以內(nèi)),事故發(fā)生海域距岸約40海里,此航次屬于超航區(qū)作業(yè)。
七、責(zé)任認(rèn)定及處理建議
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,此次事故為單船較大等級(jí)傾覆事故。
(一)事故船船長(zhǎng)(船主)責(zé)任及處理建議
事故船船長(zhǎng)(船主)曹* *是漁船安全生產(chǎn)的直接(第一)責(zé)任人,一是未按規(guī)定配備漁業(yè)職務(wù)船員,且招用沒(méi)有資質(zhì)的人員上船工作;二是未合理配載漁獲物導(dǎo)致甲板積水;三是海上航行遭遇風(fēng)浪時(shí)應(yīng)對(duì)措施不當(dāng),在甲板上水船體傾斜的情況下,讓船只側(cè)面迎浪。此次事故中事故船船長(zhǎng)曹學(xué)安違反《漁業(yè)船員管理辦法》第二十三條第二項(xiàng),依據(jù)《漁業(yè)船員管理辦法》第四十四條,建議主管部門對(duì)事故船船長(zhǎng)(船主)處以2萬(wàn)元罰款,并處吊銷三級(jí)職務(wù)船長(zhǎng)證書(shū)。
(二)事故船監(jiān)管機(jī)關(guān)責(zé)任認(rèn)定及處理建議
1、按照《中華人民共和國(guó)漁港水域交通安全管理?xiàng)l例》第三條、第六條之規(guī)定,榮成市漁政漁港監(jiān)督管理機(jī)關(guān)應(yīng)對(duì)停靠沙窩漁港的漁船進(jìn)行安全檢查。榮成市漁政漁港監(jiān)督管理機(jī)關(guān)在事故船生產(chǎn)作業(yè)期間沒(méi)有發(fā)現(xiàn)船員不適任問(wèn)題,雖不構(gòu)成事故的直接原因,但應(yīng)負(fù)相應(yīng)的監(jiān)管責(zé)任。
2、按照《遼寧省轉(zhuǎn)港漁船安全管理辦法》第十二條之規(guī)定,鄉(xiāng)、鎮(zhèn)政府及各級(jí)漁業(yè)行政主管部門應(yīng)在重要時(shí)間節(jié)點(diǎn)赴轉(zhuǎn)港地區(qū)集中開(kāi)展安全生產(chǎn)宣傳教育及監(jiān)管等相關(guān)工作,二界溝街道及大洼區(qū)漁業(yè)行政主管部門在例行檢查中未發(fā)現(xiàn)事故船船員不適任、超航區(qū)作業(yè)問(wèn)題。雖不構(gòu)成事故的直接原因,但應(yīng)負(fù)相應(yīng)監(jiān)管責(zé)任。
八、意見(jiàn)建議
按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《中華人民共和國(guó)漁港水域交通安全管理?xiàng)l例》《遼寧省海洋漁業(yè)安全管理?xiàng)l例》《大洼區(qū)轉(zhuǎn)港漁船安全管理辦法》等法律、法規(guī)、規(guī)章,建議如下:
(一)建議榮成市漁政漁港監(jiān)督管理機(jī)構(gòu),采取措施,加強(qiáng)監(jiān)管,確保船舶航行安全。
(二)屬地漁業(yè)行政主管部門要切實(shí)強(qiáng)化安全生產(chǎn)行業(yè)監(jiān)管責(zé)任,落實(shí)漁業(yè)安全管理制度,強(qiáng)化漁船、漁港的監(jiān)管。加大漁業(yè)安全生產(chǎn)執(zhí)法檢查力度,排查安全隱患,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改。落實(shí)縣(區(qū))、鎮(zhèn)(街道)、村(社區(qū))三級(jí)漁業(yè)安全生產(chǎn)包保責(zé)任,實(shí)現(xiàn)漁船包保全覆蓋、安全措施全落實(shí)。
(三)屬地漁業(yè)監(jiān)管部門要以此起事故作為典型案例,壓實(shí)船主主體責(zé)任,進(jìn)一步加強(qiáng)安全生產(chǎn)宣傳教育工作,對(duì)漁船船東、船長(zhǎng)開(kāi)展安全航速、航行瞭望、正確配載等方面安全教育。嚴(yán)厲打擊漁船職務(wù)船員配備不齊、船員無(wú)證上崗、人證不符等違法違規(guī)現(xiàn)象。
大洼區(qū)3·6涉漁船舶傾覆事故調(diào)查組
2023年4月20日
附件
大洼區(qū)3·6涉漁船舶傾覆事故船員名單
1.曹* *,船長(zhǎng),身份證號(hào)碼:21* * *,持有海洋漁業(yè)職務(wù)船員三級(jí)船長(zhǎng)證書(shū)(證書(shū)編號(hào):21* * *,有效期至2027年8月4日)。
2.卞* *,船員,身份證號(hào)碼:37* * *,持有海洋漁業(yè)普通船員證書(shū)(證書(shū)編號(hào):37* * *,有效期至2026年9月22日)。
3.苑* *,船員,身份證號(hào)碼:21* * *,持有海洋漁業(yè)普通船員證書(shū)(證書(shū)編號(hào):21* * *,有效期至2026年9月1日)。
4.宋* *,船員,身份證號(hào)碼:51* * *,持有海洋漁業(yè)普通船員證書(shū)(證書(shū)編號(hào):51* * *,有效期至2026年11月9日)。
5.苑* *,船員,身份證號(hào)碼:21* * *,持有海洋漁業(yè)普通船員證書(shū)(證書(shū)編號(hào):21* * *,有效期至2026年9月1日)。
6.孫* *,船員,身份證號(hào)碼:23* * *,持有海洋漁業(yè)普通船員證書(shū)(證書(shū)編號(hào):23* * *,有效期至2026年4月16日)。搶救無(wú)效死亡。
7.楊* *,船員,身份證號(hào)碼:22* * *,持有海洋漁業(yè)普通船員證書(shū)(證書(shū)編號(hào):22* * *,有效期至2026年9月16日)。搶救無(wú)效死亡。
8.徐* *,船員,身份證號(hào)碼:21* * *,持有海洋漁業(yè)普通船員證書(shū)(證書(shū)編號(hào):21* * *,有效期至2026年5月8日)。失蹤。
9.杜* *,船員,身份證號(hào)碼:51* * *,持有海洋漁業(yè)普通船員證書(shū)(證書(shū)編號(hào):51* * *,有效期至2026年9月22日)。失蹤。
10.張* *,無(wú)船員證書(shū)。