2022年3月21日0530時許，大洼區漁業從業人員倪**所有船舶（以下簡稱“事故船”）在盤山縣附近海域（東經121度45分42秒，北緯40度48分00秒）發生傾覆，船上7人， 其中3人死亡、3人失蹤、1人獲救。

依據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）以及《漁業船舶水上安全事故報告和調查處理規定》（農業部2012第9號令）等有關法律規定，盤錦市成立“3·21”船舶事故調查組（以下簡稱事故調查組），對該起事故進行調查處理。

一、事故船相關情況

（一）船舶概況

船長15.38米，型寬5.2米，主機功率310千瓦， 2016年9月建造。事故船未配備AIS和北斗終端，未按規定配備救生設備，未進行進出港報告。

經調查，事故船無船名號、無船籍港、無船舶證書，按照《“三無”船舶聯合認定辦法》（海關總署、公安部、交通運輸部、農業農村部、海警局印發，署緝發〔2021〕88號）第九條第四項“船舶系未經審批或者未經建造檢驗擅自非法建造的；”認定為“三無”船舶。

（二）船舶所有人情況

事故船所有人倪**（公民身份號碼：2203**************）與其家屬蓋**（公民身份號碼：2203**************）長期在二界溝大臺子碼頭租房居住。

（三）船員情況

事故發生時，船上共有7名船員，其中1人持有三級輪機長證書、6人持有普通船員證書。根據事故船船長和主機功率，參照《中華人民共和國漁業船員管理辦法》確定的海洋漁業船舶職務船員最低配員標準，事故船缺少1名三級船長、1名助理船副、1名二級輪機長、1名二級管輪。事故船船員情況見附錄。

（四）船員保險情況

事故船共計7名船員，船主倪**以每年5千元的價格從趙**手中租賃 “遼盤漁23***”的證書，并以此按照保險實名制要求在中國漁業互保協會為其余6人投保安全責任險，保額40萬元/人；倪**自身沒有保險。

（五）事故船停泊碼頭情況

事故船長期靠泊二界溝大臺子碼頭。調查組根據二界溝漁港大臺子經營人董**提供的信息，經國家企業信用信息公示系統公布的企業信用信息公示報告查證，二界溝漁港大臺子碼頭工商執照登記信息名稱為“盤錦遼東灣新區二界溝海利財碼頭服務站”，工商注冊號：2111***********，登記經營者董**（身份號證：2111**************），注冊日期2011年04月10日，工商執照注銷日期2018年06月20日。該經營人未取得行政主管部門關于漁港碼頭經營的許可文書。

二、事故發生經過

2022年3月19日1500時許，船主倪**帶領6名船員駕駛事故船從二界溝大臺子碼頭出海，前往盤山縣附近海域作業（棒子網，捕撈烏蝦）。

3月20日晚結束作業，船上有約3.2噸漁獲物，在三道溝河口以西約3海里處下錨休息，準備第二天上午返回大洼區二界溝大臺子碼頭。

3月20日2100時許事故船錨泊時發現船體漏水，船主倪**指揮船員進行抽水，但未作任何其他處置，全體船員休息，夜間未留值班人員。

3月21日0530時許，在船艙底鋪睡覺的船員劉**發現船體進水嚴重，已經漫延到鋪位，隨即叫醒其他船員。船主倪**指揮船員一面抽水一面啟動發動機，準備向沿岸搶灘，并通過電話向家屬報警。在抵達淺灘前因船體嚴重進水發動機停止運轉，事故船在海流的影響下向右舷側傾。船上7人爬上船殼，因天氣寒冷、船殼較滑，除楊**外，其他6名船員無法堅持相繼落水失蹤。

三、事故水域天氣及航道情況

（一）氣象及水文情況

2022年3月20日2000時至21日0800時

風向：西南偏西         風力：5級

氣溫：最高9℃，最低－2℃

水溫：6℃

潮汐：3月21日0200時至0800時，漲潮

海流流向：東北         流速：約3節

能見度良好。

（二）事故水域情況

根據海圖核準顯示，事故發生位置為三道溝漁港西南偏西約2至3海里，屬于盤山縣近岸水域，遠離商船航道和錨地。

綠色為最近漁港航線，全天可通航，航程約1小時；黃色為事故船預定航線，此航線為淺灘只能滿潮前后通過，航程約1.5小時；紅色為抵達二界溝漁港最遠航線，全天可通航，航程超過3小時。

四、事故發生的原因、類型和性質

（一）事故原因

1.事故船船體進水是導致本次事故的直接原因。

2.存在重大事故隱患而不排除或采取有效應對措施。木質船舶發生漏水險情時，沒有及時就近靠港，是應急處置不當，直接導致后續事故發生；事故船夜間沒有船員值班，未及時發現和處置船體嚴重漏水情況，縮短了船舶傾覆前的應急處置和等待救援的時間，擴大了事故后果。

3.事故船未按規定配備救生設備。根據國務院《中華人民共和國船舶和海上設施檢驗條例》以及中華人民共和國海事局發布的《船舶與海上設施法定檢驗規則》、《國內漁船檢驗規則》中規定的船用救生設備配備規范，船上救生設備應放置在容易到達取用之處，并且應有明顯標志。事故船未按相應規范配備救生設備，導致7人沒有救生設備可用，未能堅持到救援人員抵達。

4.事故水域溫度低。根據中國海洋預報網公布的數據，2022年3月下旬遼寧省盤錦市盤山縣近岸海域水溫在攝氏7度以下，人員在無保護狀態下落水失溫、失去知覺，導致死亡。

（二）事故類型

經調查認定，這是一起由于船體漏水導致的自沉事故。

（依據《漁業船舶水上安全事故報告和調查處理規定》（農業部2012第9號令）第三條關于事故類型的定義，以及第三十七條第五項，“自沉，指船舶因超載、裝載不當、船體漏水等原因或不明原因，造成船舶沉沒，人員傷亡、失蹤；”）

（三）事故性質

經調查認定，這是一起非法漁業捕撈活動且船舶經營人存在重大過失導致的較大生產安全責任事故。

五、事故救助情況

3月21日0550時許，大洼區農業綜合行政執法隊漁政漁港中隊接到報告，立刻通過電話向盤錦海事局（盤錦市海上搜救中心）、盤山漁業行政執法隊、盤錦海警局通報。盤山漁業行政執法隊調集遼盤漁養55001（盤山縣貝類公司看護船）等3艘船、艇以及“BSR藍天救援隊”（民間應急救援組織）于0650時許抵達事發海域，發現事故船已經成接近90度側傾，楊**趴在船殼上，其他人已落水失蹤；大洼區漁政漁港中隊調集附近作業的遼盤漁35078等4艘漁船；盤錦海事局派出“海巡0315”“海巡03053”船稍后抵達事發海域。盤錦海警局執法船在外海執勤，距離事發海域較遠，接警后于1100時許抵達事發海域，同時派人在附近岸邊搜尋落水人員。經過10艘船、艇50余人（含岸邊搜尋人員）一天時間的悉心搜救，救起1人（楊**），在附近撈起3名遇難船員（倪**、王**、劉**）遺體，未發現剩余3人蹤跡。

3月22日，盤錦市海上搜救中心組織2艘漁船、2條快艇繼續展開搜救工作，同時雇傭潛水員清理事故船網具。0830時許，北海救助局調派直升機在事故海域附近搜尋失蹤者。當日未發現失蹤人員。

3月23日至26日，盤錦市海上搜救中心繼續組織搜救，沒有發現失蹤人員。26日，按照《遼寧省海上搜尋救助辦法》第二十六條之規定，盤錦市海上搜救中心宣布終止大規模搜救行動。

六、責任認定及處理意見

（一）事故船船主

根據海關總署、公安部、交通運輸部、農業農村部、海警局五部門聯合出臺的《“三無”船舶聯合認定辦法》第九條之規定，事故船屬于未經審批私自建造的無船名號、無船舶證書、無船籍港的“三無”船舶。船主倪**無證駕駛“三無”船舶出海作業，直接違反《中華人民共和國漁業法》《中華人民共和國治安管理處罰法》《遼寧省漁業管理條例》等法律法規；倪**使用“遼盤漁230**”船舶證書為事故船船員辦理保險，違反《中華人民共和國保險法》及《中華人民共和國民法典》有關法律規定；倪**明知事故船存在重大事故隱患而不排除，違反了《中華人民共和國安全生產法》有關法律規定；倪**未在船舶錨泊時安排足夠保證安全的值班人員，未能及時發現船體嚴重進水，最終導致船舶傾覆，違反《中華人民共和國漁業船員管理辦法》有關規定。

綜上，倪**的行為導致6人死亡（失蹤），對本次事故負有直接責任，涉嫌觸犯《中華人民共和國刑法》，本案應依法移交司法機關。鑒于倪**在事故中死亡，依據《中華人民共和國刑事訴訟法》第十六條第五項之規定不予追究刑事責任，不再移送司法機關。

（二）事故涉及相關人員

1．“遼盤漁230**”船船主趙**，將合法漁船證書租借給涉漁“三無”船舶使用。違反《中華人民共和國漁業法》第二十三條“...捕撈許可證不得買賣、出租和以其他形式轉讓，...”的法律規定。以及《遼寧省漁船管理條例》第十五條“漁船證件不準買賣、出租、轉讓、涂改和擅自制造。”的規定。依據《中華人民共和國漁業法》第四十三條之規定，建議漁業行政主管部門給予沒收違法所得，吊銷捕撈許可證，處以一萬元罰款；依據《遼寧省漁船管理條例》第四十七條之規定，建議漁業行政主管部門沒收“遼盤漁230**”船船舶證書，處以四千元罰款。

2.二界溝大臺子碼頭經營人董**，僅持有個體工商營業執照，該執照于2018年6月20日注銷登記，根據《遼寧省漁港管理條例》第七條、《無證無照經營查處辦法》（國務院令第684號）第七條之規定，董**屬于未依法取得許可且未依法取得營業執照經營漁港碼頭。依據《無證無照經營查處辦法》（國務院令第684號）第五條、第十三條，建議市場監督管理部門對大臺子碼頭進行調查處理。

（三）屬地政府

按照《2020年遼寧省清理取締海洋涉漁“三無”船舶專項整治行動實施方案》和《關于印發2020年盤錦市清理取締海洋涉漁“三無”船舶專項整治行動實施方案和盤錦市清理整治省管臨時證漁船實施方案的通知》關于清理取締涉漁“三無”船舶工作要求 “屬地黨委、政府要履行好屬地管理責任，強化對清理取締工作的組織領導，認真做好本地區清理取締工作的籌劃和部署安排”。屬地政府并未按要求對轄區內海洋涉漁“三無”船舶進行查處，雖不構成事故直接原因，但應負屬地管理責任。

（四）行業監管部門

1.根據《中華人民共和國漁港水域交通安全管理條例》第三條“中華人民共和國漁政漁港監督管理機關是對漁港水域交通安全實施監督管理的主管機關，并負責沿海水域漁業船舶之間交通事故的調查處理。”，第六條“船舶進出漁港必須遵守漁港管理章程以及國際海上避碰規則，并依照規定向漁政漁港監督管理機關報告，接受安全檢查。漁港內的船舶必須服從漁政漁港監督管理機關對水域交通安全秩序的管理。”；《遼寧省漁港管理條例》第三條“縣（含縣級市、區，下同）以上人民政府的漁業行政主管部門是管理本行政區域內漁港的主管機關，其漁港監督機構依照國家法律、法規和本條例的規定，對漁港實施監督管理和港務管理。”之規定，大臺子碼頭屬于二界溝漁港水域范圍，屬地漁港監督機構應對大臺子碼頭進行日常監管。事故船靠泊此碼頭并進行補給、銷售漁獲物等非法活動，屬地漁港監督機構在日常檢查中未對事故船進行查處，雖然不構成事故的直接原因，但對此負有監管責任。

2.根據《盤錦市關于深化農業綜合行政執法改革實施方案》（盤委辦發﹝2020﹞3號）規定，市級農業綜合行政執法隊“承擔法律法規直接賦予市級農業部門的執法職責，并負責組織查處轄區內跨區域和具有全市影響的復雜案件，監督指導轄區內農業綜合行政執法體系建設和農業執法工作。”對此次事故暴露出的屬地漁港監督機構監管職責落實不到位問題，市級漁業監管執法機構負有監督指導責任。

七、整改建議

按照《中華人民共和國安全生產法》《中華人民共和國漁業法》《中華人民共和國漁港水域交通安全管理條例》《遼寧省海洋漁業安全管理條例》等法律法規，農業部《清理取締“三無”船舶通告》、遼寧省《2020年遼寧省清理取締海洋涉漁“三無”船舶專項整治行動實施方案》文件要求，建議如下：

（一）深刻吸取事故經驗教訓，落實長效治理機制。屬地政府要壓實屬地主體責任，舉一反三，深刻分析事故中暴露出的問題，堅持安全第一，預防為主，綜合治理的安全生產方針，堅持標本兼治、長效治理，并形成制度化、規范化和常態化管理機制，建立由農業農村、公安、海警、海事等多部門齊抓共管、聯合執法的工作機制，形成工作合力，共同打擊海洋涉漁違法行為。

（二）強化行業監管檢查深度，開展專項清理行動。

漁業行政主管部門，要以此案例為警示，堅持問題導向，發揚斗爭精神，開展專項行動，切實強化漁業安全生產行業監管責任，監督漁業安全管理制度落實，采取有效措施，強化漁港碼頭和漁港水域監管檢查。加大漁業安全生產執法檢查處罰力度，排查安全隱患，發現問題及時整改。

（三）加大安全生產宣傳力度，提高漁民安全意識。充分利用電視、報紙、網站、微信、短信等媒體媒介，廣泛開展安全生產宣傳活動，提高漁業從業人員安全生產意識。對漁船船東、船長、船員開展航行安全、漁船事故應急、漁船安全操作規范等方面的安全教育培訓，壓實船東、船長主體責任。

                                                      

                                                       “3·21”船舶事故調查組

                                                             2022年5月13日